各乡镇人民政府，县政府有关部门：

县扶贫开发局拟定的《民和县建档立卡贫困人口“健康保”商业补充保险实施方案》已经县政府同意，现转发给你们，请认真组织实施。

　　　　　　　　　　　　　　2018年3月6日

 民和县建档立卡贫困人口“健康保”

商业补充保险实施方案

　　为深入贯彻落实国家、省、市关于脱贫攻坚的系列决策部署，扎实推进我县精准扶贫健康保障工作，提升全县贫困人口医疗保障水平，切实解决贫困人口“因病致贫、因病返贫问题”。根据海东市人民政府办公室《关于印发对全市建档立卡贫困人口实施“健康保”商业补充保险指导意见的通知》（东政办〔2017〕214号）文件精神，特制定本方案。

　　一、指导思想

　　坚持以党的十九大和习近平总书记系列重要讲话精神为指导，深入贯彻落实全国、全省、全市、全县卫生与健康大会及省市县有关精准扶贫工作决策部署，坚持精准施策、精准到户、精准到人的基本要求，以减轻贫困人口个人医疗费用负担过重为目标，为建档立卡贫困人口建立基本医疗保险、大病医疗保险、民政医疗救助和“健康保”商业保险四道保障线，从而有效减轻贫困群众的就医负担，确保我县农村贫困人口与全国人民一道迈入小康社会提供健康保障。

　　二、工作原则

　　（一）坚持“政府引导、市场运作”原则。坚持运用市场机制创新公共服务方式，利用商业保险经济杠杆作用，以小资金撬动大保障。筹资方式由地方政府确定，保险产品由政府向商业保险公司购买，保险公司依照监管规定和保险条款提供相应的承保、理赔服务。

　　（二）坚持“扶贫扶困、对象精准”原则。切实发挥商业保险扶贫济困的救助作用，把扶贫工作从“大水漫灌”向“精确滴灌”转变。以我县确定的建档立卡精准脱贫群众为主要投保对象，依托政府对扶贫对象信息化、动态化管理，实现参保对象精准到户、精确到人。

　　（三）坚持“保本微利、风险共担”原则。商业保险公司应坚持保本微利的原则，双方建立保费调节机制，若当年赔付率低于90%，次年可降低保险费；若当年赔付率高于90%，次年可提高保险费。县政府每年组成综合评估组对“健康保”项目运行情况进行审计评估，并将结果作为调整保险政策的重要依据。

　　三、组织机构

　　为确保民和县精准扶贫“健康保”商业补充保险项目工作有效落实，切实把这项惠及建档立卡贫困人口的民生工程办好，成立民和县精准扶贫“健康保”商业补充保险工作领导小组，具体人员如下：

组　长：纳进云　　县委常委、县政府副县长

副组长：王明芳　　县政府副县长

　　　　李忠瑜　　县政府办公室副主任、县扶贫开发局副局长

　　　　鄂福涛　　县卫生和计划生育局局长　

　　　　　　李振明　　县扶贫开发局局长

　　　　　　李全义　　县人力资源和社会保障局局长

　 成　 员：霍迎杰　　县纪委副书记、监察局局长

　　　　　　杨智安　　县财政局局长

陈　洪　　县民政局局长

　　　　　　罗万顺　　县审计局局长

　　　　　　王正显　　县社会保险服务局局长

何晓云　　县扶贫开发局副局长

　　　　　　李吉焕　　县卫生和计划生育局副局长　　　　

　　领导小组下设办公室，办公室设在县卫生和计划生育局。李吉焕同志兼任办公室主任，何晓云同志、王正显同志兼任办公室副主任。主要负责协调解决全县“健康保”商业保险实施工作中遇到的问题和困难，并对“健康保”商业保险项目实施进行督导和监管。

　  四、资金安排

民和县建档立卡贫困人口“健康保”商业补充保险费人均按112元安排。资金由市、县两级政府承担。贫困人口住院补充医疗保险的资金由政府筹集资金统一向购买保险，承办公司采取“集中管理、统一运行、独立核算”的方式为参保的贫困人群提供服务。

　　五、“健康保”内容

　　（一）保障对象：民和县在册的建档立卡的贫困人口和已脱贫的建档立卡贫困人口　。

（二）保险金额及保险费：

（三）保险期间：保险期限为3年，2018年1月1日至2020年12月28日，首次投保时间为2018年1月1日至2018年12月28日，次年续保，保险费每年缴纳一次。期满后由个人承担保险费。

　　（四）保险责任：

　　 1.意外伤害导致身故：被保险人因意外伤害导致身故，除工伤保险等赔付以外按照约定的保险金额4万元/人进行赔付。

　 　2.意外伤害导致残疾：被保险人因意外伤害导致残疾，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按照伤残等级在约定的保险金额4万元/人范围内残疾对应比例进行赔付，一级赔付4万元/人，二级赔付3.6万元/人，三级赔付3.2万元/人，四级赔付2.8万元/人，五级赔付2.4万元/人，六级赔付2万元/人，七级赔付1.6万元/人，八级赔付1.2万元/人，九级赔付0.8万元/人，十级赔付0.4万元/人。

　　 3.意外伤害医疗费用：被保险人因意外伤害发生的医疗费用（含门诊），有明确第三方或应当有工伤保险承担的，有第三责任方或工伤保险承担。因第三方无力赔付或工伤保险赔付后仍由个人负担的医疗费用，在扣除100元免赔额后，门诊费用在最高限额2000元范围内按80%比例赔付，住院费用在年最高赔付限额6万元范围内按80%比例赔付。

　　 4.住院补充医疗：被保险人因疾病住院治疗发生的医疗费用在基本医疗保险、大病医疗保险及民政医疗保险救助后符合三大目录需个人自付的医疗费用按约定的比例赔付：

　　（1）住院费用中，将未纳入基本医疗报销范围的起付线费用根据医院等级按比例进行赔付，即三级医院按起付线的60%、二级医院按80%、一级医院按100%进行赔付。

　　（2）未进入大病医疗保险的，在基本医疗保险或同时享受民政医疗救助后按符合三大目录需个人自付的医疗费用的80%赔付。

　　（3）进入大病医疗保险的，在基本医疗保险、大病医疗保险及民政医疗救助后按符合三大目录需个人自付的医疗费用的100%赔付，年最高赔付限额为10万元。

　　（4）对于4种门诊特殊病（各种恶性肿瘤放化疗等细胞免疫性治疗、慢性肾功能衰竭的透析治疗、器官移植后使用的抗排异免疫调节剂、白血病），在享受基本医疗保险门诊慢性病报销政策后符合三大目录需个人自付的医疗费用的按80%赔付，年最高赔付限额为3万元。

　　（5）在治疗过程中高值医用耗材的使用应遵循国产高值医用耗材优先使用的原则，若使用进口类高值医用耗材的，按发改委批准的同类国产高值医用耗材指导价格为基数进行测算赔付。

（6）根据该方案凡能够纳入赔付范围的被保险人在申请赔付医疗费用时，保险公司可按申请人提供的医疗费用发票、基本医疗保险结算单据、民政医疗救助结算单据、大病医疗救助结算单据等复印件核准赔付。

（7）团体重大疾病保险保额10000元/人。即在保险期间内，对在保险合同约定的重大疾病首次发病，即可一次性从保险公司获得10000元/每人的保险补偿，同时保险责任终止。

　　六、保障措施

（一）加强领导，精心组织。各乡镇及相关部门要高度重视贫困人口“健康保”商业补充保险工作的实施，要加强工作领导，成立精准扶贫“健康保”商业补充保险工作领导小组，从切实解决建档立卡贫困人口“因病致贫、因病返贫”的角度，精心组织，抓实抓细，全力组织推进工作的落实、监督和评估。

　　（二）强化责任，规范实施。各单位要强化协作配合，全力做好民和县贫困人口“健康保”商业补充保险工作。县扶贫局负责协调中国人民财产保险公司做好贫困人口的“健康保”投保工作，负责提供建档立卡户贫困人口人员识别和参保具体人员名单，核实参保人员数；中国人民财产保险股份有限公司民和支公司具体承担经办工作，组建保险项目工作小组及服务团队，按照标准服务流程，提供优质、高效的保险服务工作，并协助相关部门做好“健康保”赔付宣传、服务等工作。中国人民财产保险股份有限公司民和支公司具体负责“健康保”保险单的发放工作，配合各乡镇将“健康保”保险单发放到贫困人口手中。

　　（三）强化监督，确保落实。“健康保”商业补充保险工作涉及人群面广,政策性强，敏感度高。为此，各乡镇、各相关部门要加强工作落实情况的日常监督和阶段性评估,要加强资金赔付使用的监管，建立“健康保”商业补充保险资金使用审计评估机制，县审计部门要对经办保险公司每年至少进行一次审计，发现问题及时研究解决，确保健档立卡贫困人口受益，确保这项惠民政策的规范有序实施。中国人民财产保险股份有限公司民和支公司要做到规范经营,控制经营风险，主动向参保建档立卡贫困人口提供便捷有效的保全和理赔服务，重视和妥善处理客户投诉，从严从快查处损害参保群众利益的行为，积极维护“健康保”商业保险在民和县顺利开展。

　　（四）广泛宣传，营造氛围。县精准扶贫“健康保”商业保险项目工作领导小组各成员单位，要通过服务窗口、新闻媒体对实施精准扶贫“健康保”商业保险项目内容、项目目的等进行广泛的宣传，尤其各乡镇要借助第一书记（驻村）工作队干部及村两委的力量，组织召开精准扶贫“健康保”商业保险项目工作宣传会议。中国人民财产保险股份有限公司民和支公司要向建档立卡贫困人口宣传讲解保险保障利益，对每一户建档立卡贫困人员提供“健康保”宣传服务卡；各乡镇、村要通过开辟专栏、制作黑板报、张贴“健康保”宣传海报及保险保障服务流程图等方式面向社会广泛宣传,进入村入户面对面宣传，形成有利于开展“健康保”舆论氛围。

（五）明确流程，规范服务。中国人民财产保险股份有限公司民和支公司要在营业大厅及县政务服务中心设立专门的窗口，积极向建档立卡贫困人口提供全方位保险保障服务。要针对客户服务管理，制定统一的客户服务规范和标准，建立科学、高效的客户服务体系，从售前服务、保全、理赔服务、培训交流、电话咨询和数据管理等方面为客户提供完善的服务，真正让政府放心，让群众满意。具体工作要求：一是建立“健康保”服务承诺机制，凡建档立卡贫困人口发生保险保障责任范围内的责任，资料提供完整的，中国人民财产保险股份有限公司民和支公司在15个工作日予以赔付结案，对意外伤害的可放宽到30个工作日。二是积极主动向各职能部门汇报“健康保”保险相关政策落实进展情况及赔付情况。三是接受政府县审计部门对“健康保”保险项目赔付的审计工作。四是要加强商业健康保险的开发和推广力度，在为建档立卡人员提供保险保障服务的基础上，积极探索建立农村除建档立卡户外的其他人员补充医疗保险机制，防止现有已脱贫人员因意外伤害、因病致贫、因病返贫的现象发生，进而建立保险保障的长效机制。

附件：民和县“健康保”商业补充保险理赔服务流程图

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